Анализ современных течений в психотерапии

В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму и интеграции. Эклектизм – метод или практика выбора из различных систем того, что представляется лучшим. Автор «Учебника эклектической психотерапии» Джон Норкросс (1986) указывает, что эклектизм характеризует «широкий подход в клинической работе, основанный на доказанной (технической) эффективности». Интеграционизм автор определяет как мультитеоретическую конвергенцию, «объединение частей в целое» (Norcross J., 1986). Важно отметить, что эклектический образ мышления уходит корнями в античную философскую школу – эклектицизм, а также в философское учение, известное как перспективизм, связанное с именами Лейбница и Ницше: сторонники эклектизма утверждают, что действительность может восприниматься лишь в определенной перспективе, зависящей от позиции или качества познающего ее (Блазер А., Хайм Э., Рингер Х., Томмен М., 1998). Масштабная трансполяция эклектического подхода в русло практической психологии и психотерапии стала возможна благодаря работам Эдварда де Боно (De Bono E., 1986), который выделил особый тип мышления “lateral thinking” – обозначающий «нелинейное, непоследовательное, а, скорее, интуитивное, образное, творчекое мышление», позволяющее нестандартно и континуально воспринимать реальность, синтезируя для этого неортодоксальные выводы, создавая «живую» молель анализируемого явления. А. Блазер с соавт., в частности, создав подобную интегративную модель рамках проблемно-ориентированной психотерапии, выделяют четкую методологическую связь между различными терапевтическими подходами: «…психоаналитический термин «защита» по сути означает попытку пациента представить воспринимаемую реальность так, чтобы сделать ее переносимой, в результате чего возникают когнитивные искажения, которые, с необходимостью, оказывают соответствующее влияние на поведение пациента. Таким образом, в обоих подходах основной задачей является прояснение неосознаваемых схем поведения и разъяснении их пациентам» (Блазер А., Хайм Э., Рингер Х., Томмен М., 1998).

На сегодняшний день интеграция, в самом широком смысле, реализуется в русле следующих подходов (Карвасарский Б.Д., с соавт. 2000):

  1. Объединение различных методов психотерапии в рамках единой эклектической модели, исходя из актуальных потребностей лечебной практики;
  2. Интеграция научных дисциплин – медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.;
  3. Синтеза теоретических положений различных ориентаций с учетом ведущей концепции личности, ее развития, психопатологии и симптомообразования.

Развитие интеграционных процессов в психотерапии стимулируется, в первую очередь, доказанностью незначительных различий в эффективности психотерапевтических школ, каждая из которых имеет собственное теоретическое и методическое основание. Сегодня существует только три альтернативных гипотезы, объясняющих этот факт, причем ни одну из них невозможно полностью ни доказать , ни опровергнуть (Калмыкова Е., Кэхеле Х., 2000).

А. Сходные результаты достигаются посредством разных процессов в рамках различных подходов;

Б. В действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые не могут быть выявлены в рамках современных исследовательских стратегий;

В. Эффект психотерапии во-многом определяется общими для всех подходов компонентами, и эти неспецифические факторы, не занимая центрального места в теоретических обоснованиях, оказывают самостоятельное лечебное воздействие.

Наибольшее число сторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. Выше уже отмечалось, что ряд исследователей приводят убедительные доказательства зависимости результатов психотерапии от внешних воздействий. При этом, большинство теоретических школ не принимает во внимание комплексный характер психотерапевтического процесса. Как правило его воздействие приписывается лишь одному какому-нибудь фактору, который принято считать центральным: динамике психических процессов, экзистенциальному опыту или когнитивным схемам (Блазер А., Хайм Э., Рингер Х., Томмен М., 1998).

Теоретически, положение, согласно которому решение психотерапевтических задач возможно с помощью многочисленных и равноценных средств, позволяет предложить обширный выбор методов. О существенном позитивном влиянии неспецифических факторов свидетельствует и то обстоятельство, что пациенты, говоря об успехе психотерапии, приводят одни и те же причины, вне зависимости от того, к какой «школе» относится их психотерапевт (Textor J., 1990)

Среди неспецифических факторов наиболее исследованы так называемые «необходимые и достаточные условия» личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода (Rogers C.R., 1957): эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта. Предложен следующий перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (Lambert M., Bergin A., 1994).

 

Таблица 1. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

Поддержка Научение Действие
Катарсис
Идентификация с психотерапевтом
Уменьшение социальной изоляции
Позитивные отношения
Снятие напряжения
Терапевтический альянс во взаимодействии
Компетентность психотерапевта
Теплота, уважение, принятие, эмпатия, аутентичность терапевта
Доверие
Информация
Аффективные переживания
Принятие проблематичного опыта
Изменения ожиданий относительно собственной эффективности
Когнитивное научение
Корректирующий эмоциональный опыт
Исследование внутренних фреймов
Обратная связь
Инсайт
Принципы
Поведенческая регуляция
Когнитивное совладание
Совладание со страхом
Принятие риска
Подражание
Упражнение
Тестирование реальности
Опыт переживания
Активное участие успеха
Проработка

 

Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту служат маркерами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса (Калмыкова Е., Кэхеле Х. 2000). Нередко психотерапевтический контакт из важного лечебного фактора становится определяющим успех психотерапии (Косторум С.И., 1959, Мясищев В.Н., 1960, Иванов Н.В., 1972).

Ташлыков В.А. (1976) предложил шкалу оценки терапевтической целесообразности взаимоотношений между врачом и пациентом:

Первый показатель оптимальности контакта – степень принятия пациентом эмоционально-ролевого поведения врача (“эмоционально-нейтральное” или “сопереживающее” отношение в сочетании с руководством, партнерством либо смешанным типом контакта).

В исследовании Ташлыкова общая оценка эффективности психотерапии отразила продуктивность контакта между терапевтом и пациентом. Наиболее продуктивными формами психотерапевтического взаимодействия оказались “сопереживающее” партнерство и “сопереживающее” руководство-партнерство (низкая степень эффективности психотерапии при этой форме контакта не была отмечена ни в одном наблюдении); наименее эффективной формой контакта явилось “эмоционально-нейтральное” руководство.

Ховард, Нейнс и Майерс (1987) показали, что четыре возможных стиля эмоционально-ролевого поведения (низкий уровень директивности/ высокий уровень поддержки, низкий уровень директивности/ низкий уровень поддержки, высокий уровень директивности/ высокий уровень поддержки, высокий уровень директивности/ низкий уровень поддержки) отвечают потребностям различных клиентов, а также изменяющимся во времени потребностям одного клиента (Зейг Д.К., Мьюнион В. М. 2000)

Второй показатель оптимальности контакта - степень принятия пациентом психотерапевтических задач. Действительно, результаты мета-анализа свидетельствуют, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов,ценностей, цели своего поведения и стремлений. Поэтому при работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя (Лаутербах В., 1995).

Исследуя теоретические условия интегративного подхода А. Блазер с сотр. прямо говорят о парадигме решения проблемы. Выраженная направленность психотерапии на решение конкретной проблемы пациента представляется одним из ведущих «неспецифических факторов» и предполагает структурирование психотерапевтического процесса - этапность реализации лечебного плана за короткий срок (15-20 сеансов). Проблемно ориентированная психотерапия направлена в первую очередь на улучшение способности пациента самостоятельно преодолевать собственные трудности и предполагает принятие психотерапевтом субъективной теории болезни пациента как предмета терапии. ПО-терапия характеризуется также ориентированностью на пациента и плюрализмом методов, направленных на 1) активизацию сознания; 2) изменение схем мышления и установок; 3) решение проблем; 4) изменение поведения; 5) раскрытие чувств; 6) снятие напряжения и улучшение восприятия пациентом своего тела; 7) поддержку пациента и его последовательное изменение.

Авторами разработан вопросник по осуществлению ПО-терапии, позволяющий посессионно исследовать динамику диадного взаимодействия и эффективность психотерапевта (Блазер А., Хайм Э., Рингер Х., Томмен М., 1998).

Третий показатель оптимальности контакта – степень психотерапевтической активности больного в лечебном процессе, которая может варьировать от резистентности психотерапии до активного сотрудничества.

Более того, в рамках дименсионального подхода принято рассматривать вклад различных личностных факторов (черт) в степень уязвимости личности по отношению к депрессивным состояниям. В настоящее время установлены психопатологические, клинико-психологические и некоторые биологические закономерности в патогенезе аффективных расстройств. В частности, изучение особенностей психотравмирующих ситуаций, провоцирующих депрессию, при их внешнем однообразии, выявило выраженные различия в зависимости от их личностного неприятия (Вельтищев Д.Ю., 2000). Так, для тревожного диапазона были наиболее характерны ситуации потери «внешних рамок» (79%); для тоскливого – этическое восприятие ситуации с потерей возможности самоотдачи (47%), а для апатического – конфликты потери или невозможности достижения поставленной цели (81,8%).

В других исследованиях (Гаранян Н., Холмогорова А., Юдеева Т., 2001) отражена структура перфекционизма в группах больных с депрессивными и тревожными состояниями. Эти результаты подтверждают: личностная черта «перфекционизм» существенно повышает риск по ряду психопатологических расстройств (в первую очередь, депрессий) и создает значительные препятствия в получении больными помощи.

С другой стороны, все более очевидно, что определенные личные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии (Strupp H., 1980). При более или менее константном вкладе психотерапевта различия в результатах терапии приписываются переменным, привнесенным пациентами.

В частности, сообщается о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий между пациентом и терапевтом. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как ”неуспешный” пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне (Калмыкова Е., Кэхеле Х., 2000).

Следовательно, степень психотерапевтической активности больного определяется рядом факторов, к которым можно отнести: организацию Эго пациента, зрелость, мотивация, способность активно включаться в предлагаемый межличностый процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений играет важную роль для достижения пациентом значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. Эту точку зрения разделяют  и другие исследователи (Cross D., Sheehan P., 1982; Morris R., Suckerman K., 1975).

Из всего вышеизложенного следует, что важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является динамическая система отношений врача и пациента, и общие факторы связаны, в первую очередь, со стилем и стратегией поведения психотерапевта.

Психотерапевтическая стратегия, с позиций интегративного подхода, это набор правил образа действия психотерапевта. Она базируется на теоретической концепции, которая разъясняет взаимосвязь между психотерапевтическими действиями и общей целью терапии, в направлении которой ведется процесс.

В основе концепции может лежать какая-либо теория психологического развития, поведенческая или философско-антропологическая гипотеза. Каждая стратегия предполагает определенный набор моделей ее реализации.

Можно выделить некоторые обобщенные модели психотерапии интегративного типа: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Карвасарский Б.Д., с соавт. 2000).

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт — пациент». Эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент работы с пациентом становится здесь основным лечебным средством. Существенно при этом создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением этих условий является триада C.Rogers — безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта.

В частности, Солом Гарфилдом предложена Эклектическая мультивариантная психотерапия (Garfield S., 1980) – методика психотерапии, объединяющая различные приемы и техники в контексте особой значимости общих факторов, выступающих в качестве важных переменных на протяжении всего терапевтического процесса. Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию соответствующей симптоматики.

В инструменталъно-итеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а использованию взаимоотношений психотерапевт — пациент как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию: он берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурировано, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия психотерапевт — пациент. С пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения.

Разработанная Ларри Бойтлером Эклектическая систематическая психотерапия (Beutler L., 1981) предполагает системное воздействие на защитные, избегающие установки пациента с целью блокирования и последующей трансформации его «совладающего» стиля поведения через индукцию когнитивного резонанса. Особое внимание при этом отведено контрактным отношениям в системе «клиент-терапевт», подчеркивается значимость неспецифических факторов и влияния их на исход терапии.

Инструментально-интеракционная модель лежит в основе образовательных программ Всемирных центров взаимоотношений (Riedler B., 1977). Теоретической базой ВЦВ является индивидуальная психология Альфреда Адлера, которая методологически реализуется в плоскости эклектично-интегративного подхода (Adler A., 1929). Центры представляют собой негосударственные образовательные учреждения, основной специализацией которых является организация социально-психологических программ и тренингов. Обучающие программы направлены на оказание помощи в построении межличностных отношений. В образовательных программах ВЦВ, помимо авторских разработок Riedler B., с сотр., выдержанных в русле адлерианской модели и направленных на поддержку студента (термин “пациент” табуирован) и повышение его самооценки, широко используются элементы психодрамы, семейной, когнитивной, поведенческой терапии, интегративной гештальт-терапии, НЛП. Отличительные особенности:

  1. Высокая интенсивность и краткосрочность терапевтического процесса;
  2. Системное влияние через неспецифические факторы (институт ассистирования, система устных и письменных соглашений, групповая динамика) - создание и поддержание на всем протяжении обучения атмосферы коллективной эмпатии, принятия и доверия;
  3. Базовой программой подготовки эклектично-ориентированных инструкторов с их последующим углубленным теоретическим и методическим усовершенствованием в русле того или иного подхода (Ридлер Б., Кузнецов Ю.Н., 1996).

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа характеризуется большей активностью психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебных воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны функционирования личности пациента, отделяют эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в познавательной сфере личности пациента, — убеждение, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной сфере — катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой сфере — коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

Классическим примером синтетического метода психотерапии, выдержанного в рамках инструментально – технологической модели, является Нейролингвистическое программирование (Dits R., Grinder J., Bandler R., Delozie J. 1979). Это эклектическая форма психотерапии, объединяющая ряд методических приемов, позволяющих человеку посредством слова программировать/перепрограммировать собственное или чужое поведение. В основе НЛП лежат работы Эриксона (эриксоновский гипноз), Сатир (семейная терапия), Перлза (гештальт-терапия), Бейтсона («экология разума»), Хомского (трансформационная грамматика), Рассела (теория логических типов) и др. (Минутко В.Л., 2002). НЛП отличает революционный дух, жесткий критический подход к другим вариантам психотерапии, манипулятивная направленность. Вместе с тем, нейролингвистическое программирование – метод скорой психотерапевтической помощи, быстрый и очень эффективный, перспективы развития которого в русскоязычном сообществе обширны. Многие приверженцы этого метода сегодня создают свои авторские техники, включая в них и НЛП (Макаров В.В., 2001).

Таким образом, одной из существенных предпосылок развития интегративной модели психотерапии является признание общих факторов, свойственных ее различным формам и методам. Пониманию важности определения таких общих факторов способствовали поиск общих фундаментальных процессов для всех направлений психотерапии, растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходства, чем различий, констатация сходной эффективности лечения разными методами психотерапии в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения), акцент на существенной роли при любых методах психотерапии взаимоотношений «психотерапевт—пациент» (Карвасарский Б.Д. с соавт. 2000).

Следовательно интегративные процессы в психотерапии закономерны и эволюционно предопределены, как сам понятийный процесс по сути синтетичен и интегративен, что на практике реализуется в плоскости создания новых прогрессивных коммуникационных форм.

Анализ исследований показывает, что современное состояние психотерапии предполагает позиционировать ее как развитую, научно разработанную, высокоспецифическую медицинскую и\или психологическую услугу. Эффективность любой услуги определяестся, в первую очередь, клиентом и, лишь при возникновении спорных случаев, экспертами. Психотерапевт, оказывающий эту услугу, образованный человек, одаренный от природы, живущий в условиях, позволяющих развивать эти способности и достигший обобщенного мировоззренческого понимания. Сам по себе терапевт – тонкий, сложный, очень чувствительный и ранимый инструмент психотерапии (Макаров В.В. 2001). Это человек, который принял главный постулат психотерапии: белое есть черное, а черное – это белое, и в хаосе замешательств, страхов и боли живет радость и любовь. Степень полезности психотерапевта всегда определяется уровнем его обязательств (Мосак Г., 2000). Но даже его жизненной мудрости и безусловной любви, возведенных в степень безупречного владения техниками порой может не хватить, чтобы договориться с пациентом об условиях реализации терапевтической программы. Они либо договорятся, либо нет. Если «да», то эффективность психотерапии будет связана, во-многом, с их личным влиянием друг на друга и это может быть объектом исследования так как подчиняется определенным законам. Чем профессиональнее и качественнее оказана услуга, тем доступнее потребителю ее преимущества и выгоды, тем долгосрочнее будет его радость. Поэтому сегодня развитие психотерапии происходит независимо от теоретических догм - прямо во время терапевтических сессий в поликлинниках, специализированных или общесоматических стационарах, частных клиниках.

Однако наличие и быстрый рост в России сети психотерапевтических кабинетов преимущественно в структуре районных поликлиник не сделало менее актуальной проблему лечения непсихотических психических расстройств (Гурович И.Я. 2001), распространенность которых неуклонно растет (Ustin T., Sartorius N. 1995). Вместе с тем, недостаточно внимания уделено психотерапии в условиях общесоматического стационара, до настоящего времени не разработана методика психотерапии с учетом интегрированной медицины. Число работ, посвященных изучению комплексных подходов в лечении психических расстройств в общемедицинской сети, ограничено (Смулевич А.Б., Козырев В.Н. 2000, Краснов В.Н., 2001).

С другой стороны, нельзя не учитывать высокую степень восстребованности психотерапии в современном обществе, что с необходимостью стимулирует ее развитие именно как услуги. Помимо эффективности к ней сегодня предъявляется еще два важнейших требования – доступность и оперативность. Эта тенденция находит свое отражение в преобладании на рынке психотерапевтических услуг краткосрочных эклектичных форм (Bandler R., Grinder J. 1975., Gordon D. 1981). Но если научно обоснованными считаются только те методы, эффективность которых изучалась, независимо от результатов, тогда иные методы вполне логично назвать не научно обоснованными, так как они вообще не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся: нейролингвистическое программирование, индивидуальная терапия по Адлеру, эйдетическая терапия и др. (Лаутербах В. 1995) – т.е. наиболее эффективные, динамичные с потребительской точки зрения (Макаров В.В. 2001). Более того, в последние годы в отношении целого ряда краткосрочных эклектических методов в среде более традиционно настроенных психотерапевтов наблюдается определенная стигмация. K Grawe с сотр., в уже упомянутом мета-анализе различных видов психотерапии отразил, что все эклектические и комплексные методы изучались на приемлемом научном уровне (т.е. проводилась серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов) всего 22 раза при том, что общее число анализируемых источников по всем направлениям составило 897.

Вместе с тем, исследователи не имеют сегодня общего мнения по вопросу о «спонтанных ремиссиях» (Айзенк Г. 1952), в ряде исследований подтверждается ведущая роль «неспецифических компонентов психотерапии». В методологическом отношении самое трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющихся на сегодняшний день исследований– Меннингерское (Wallerstein R. 1986) обнаружило, что даже количественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе, так как позволяют при анализе одних и тех же данных прийти к различным выводам.

Таким образом, тезис о том, что сегодня существует глубокий разрыв между результатами исследований психотерапии и ее практикой не теряет своей актуальности. Более того, наименее исследованы наиболее восстребованные и перспективные направления в психотерапии.